Voyage en psychiatrie

souffrances mentales et nouveaux soins
Pour terminer ses études en psychanalyse, Mathilde Ramadier a effectué un stage d’un mois dans un hôpital psychiatrique de Berlin, aux côtés de jeunes soignants dévoués, là où ceux qui peinent déjà à trouver une place dans la société se battent avec leur psyché.
Berlin, quartier de Neukölln. Entre les maisonnettes flanquées d’un drapeau allemand et les barres des années soixante, bien loin des cafés pour hipsters, se dresse l’hôpital, un imposant building symétrique de verre et de béton. La psychiatrie n’est pas dans le bâtiment principal. Elle se trouve plus loin sur le côté, à l’abri des regards. Dans l’unité 86 du pavillon 3, j’assiste Lucie, une jeune psychologue de 27 ans. Comme la plupart des psys de l’établissement, elle travaille à temps partiel, en parallèle de ses consultations dans un institut, de la supervision et des trois séances hebdomadaires qu’elle passe elle-même sur le divan. Un emploi du temps chargé, qui la fait passer d’un monde à l’autre, presque sans sas de décompression.
Dans son bureau, un distributeur de gel hydroalcoolique qu’on peut actionner du coude, un vieux PC, une table, une horloge et deux chaises espacées de deux mètres pour les entretiens. Peu d’effets personnels. Une photo de Freud punaisée au mur. Des masques FFP2. Différentes thérapies sont proposées aux patients. Outre les visites quotidiennes des psychiatres dans les chambres, la consulte hebdomadaire du chef de service, ils peuvent participer aux thérapies de groupe et individuelles, à l’ergothérapie, la musicothérapie, l’atelier cuisine, le sport, la relaxation...
Sous la table de Lucie, un discret bouton rouge peut être actionné d’un coup de genou. Elle me raconte que la semaine précédente a eu lieu une agression au couteau entre patients. Il n’est pas rare qu’on retrouve des armes dans les chambres. Néanmoins, on maintient l’interdiction des fouilles aux urgences psychiatriques pour éviter de compromettre un climat de confiance, indispensable au traitement. L’ambiance générale est déjà suffisamment tendue…
Quinze femmes et quinze hommes occupent des chambres non-mixtes de trois à quatre lits. Des patronymes allemands, polonais, turcs, arabes, brésiliens, espagnols… Le couloir est une tour de Babel. Certains psys sont eux-mêmes polyglottes, et peuvent mettre cet atout supplémentaire au service du soin. Chaque semaine, des patients partent, d’autres arrivent. Nombreux sont ceux qui reviennent régulièrement, restent quelques jours ou quelques mois. Un an, parfois. Le service est toujours plein.
Dans une grande salle aux tables disposées en U, une dizaine de soignants et l’assistante sociale sont réunis pour le rendez-vous immanquable du lundi matin. Un par un, les patients vont s’asseoir pour faire un point sur leur état psychique, leur traitement et leur situation sociale. Certains sont épaulés par leur tuteur. Un jeune homme arrive, un mug à la main : jean, sneakers, cheveux décoiffés. Il sourit à l’assemblée et s’assied entre deux psychiatres qui lui remettent un dossier en le vouvoyant. C’est le chef de service.
Les soignants se présentent aux patients, pour éviter de donner l’impression d’une assemblée froide. Le chef de service discute de la poursuite du traitement médicamenteux, la philosophie de l’étage étant de la réduire et de privilégier une approche individuelle. Le premier patient raconte ses crises de panique, ses oreilles qui sifflent à le rendre sourd. On lui demande de se situer entre 1 et 10 sur l’échelle de l’angoisse. Cinq. La seconde patiente tremble : sa voisine de chambre s’est blessée volontairement dans la nuit, elle est persuadée que c’est de sa faute et a peur qu’on pense qu’elle est d’extrême droite. Le troisième est devenu mutique dans la nuit.
En plus de leurs pathologies mentales, les patients souffrent souvent de problèmes neurologiques ou de maladies chroniques, de la bronchite à l’épilepsie. Des maux ayant une expression psychiatrisée, et qui ont mal été pris en charge. L’un semble entretenir l’autre. La poule ou l’œuf ? Sous leur apparence calme, les psys prennent chaque jour conscience de la puissance du symptôme et de la détresse qui plane dans leur service. Le soin pratiqué en conséquence relève de la médecine d’urgence. Même en temps « normal », en dehors des périodes de pandémie.
Normal : un mot banni en psychiatrie, aujourd’hui. On ne l’oppose plus au pathologique dans un dualisme manichéen. Et pourtant, chaque patient présente des singularités. La plus jeune a 18 ans. Elle a tenté de mettre fin à ses jours. Son corps est couvert de scarifications et son lit de doudous. La plus âgée a 81 ans. Atteinte de démence et d’une infection pulmonaire, elle reste dans le couloir, sur son fauteuil roulant, les yeux clos. C’est là qu’on lui donne à manger à la petite cuillère. Entre ces deux femmes, c’est toute la vie adulte et ses mondes psychiques possibles qui se déroulent, soit l’étendue des pathologies, de la dépression à la schizophrénie en passant par les troubles de la personnalité et du comportement, les addictions, les crises de panique ou de décompensation psychotique…
Mr  X. est furieux, il se sent trahi : il a demandé lui-même à être interné et voilà que maintenant on lui dit qu’il doit rester. Il vit en foyer, a perdu son travail à cause de sa dépendance à la cocaïne et aux amphétamines, qui ont déclenché une psychose. Le personnel soignant endure ses menaces de mort. Mr T. refuse de rentrer chez lui : ses parents étaient là en son absence, il va retrouver des objets qui ne sont plus à leur place.
Mme M. est très nerveuse. Cheveux teints en noir, vêtements sombres, elle disparaît en elle-même. Les pompiers l’ont amenée : elle enjambait la balustrade du balcon. Elle se sent persécutée. Elle ne supporte plus de voir des nourrissons car elle n’a pas d’enfant et n’a plus ses règles depuis des mois. Elle a 46 ans et craint la ménopause comme la sanction ultime. Les soignants tentent de la rassurer. Elle quitte la salle en larmes.
Patients et soignants se réunissent aussi sans le chef de service. Un volontaire énonce les tâches à effectuer dans la semaine : qui prépare le café, qui débarrasse le déjeuner, qui range la table de ping-pong… On se plaint de la saleté. Des traces balafrent les murs, le linoléum est crasseux… Les ergothérapeutes proposent un atelier de découpage et de couture. Les stagiaires accompagnent les patients qui le souhaitent pour une promenade dans le jardin.
C’est ainsi que j’ai rendez-vous avec Mr. T. Nous faisons le tour du bâtiment, plus charmant à l’arrière : les différentes unités en L se rejoignent vers une allée centrale bordée d’arbres, flanquée d’une fontaine asséchée aux airs romantiques. Je lui demande comment il se sent aujourd’hui. « Très mal. » J’enchaîne sur des questions plus légères à propos du jardin, sur ce qu’il aime ici. Il me parle de ses parents qui lui disent tout le temps quoi faire, perd le fil, s’excuse, répète qu’il a besoin de tout faire cinq fois : nettoyer, éteindre la lumière, avoir cinq serviettes de bain… Je l’écoute. Nous réfléchissons à ce chiffre. Il vient d’avoir cinquante ans. J’observe les traits de son visage qui peu à peu se détendent. Lorsqu’on se quitte avant le crépuscule, il me dit qu’il a fait beau aujourd’hui, que c’était bien.
Jo, le musicothérapeute, est le doyen de l’hôpital. « Je travaillais là avant la chute du Mur », fanfaronne-t-il au milieu des dizaines de plantes et d’instruments qui décorent son bureau – l’oasis de l’établissement. Piano, flûtes, harmonicas, instruments à cordes et tambours de toutes sortes… Il accueille chaleureusement une dizaine de patients, leur demande leurs souhaits : improviser ensemble, chanter, écouter des CD ? Il compose un air doux à la guitare, les autres choisissent un instrument et l’accompagnent. Il n’y a plus de distinction patient/thérapeute. Après quelques instants, de la cacophonie s’élève un ensemble mélodieux.
Une fois par semaine, Frank, un jeune psychiatre, anime la thérapie de groupe. Après un tour de présentations, il propose de parler des hallucinations acoustiques. Les quatre participants assis en cercle entendent des voix. Ils en sont conscients et aimeraient s’en débarrasser. Une dame se lance : dieu lui dit que c’est à cause d’elle que les autres patients sont malades. Frank explique qu’on ne sait pas très bien, d’un point de vue scientifique, comment ces voix se mettent en place, mais qu’on peut vivre avec, à condition qu’elles ne soient ni culpabilisantes ni trop intrusives. Pendant la crise du Covid, ces sentiments de culpabilité trahissant une fêlure narcissique se sont amplifiés chez certains patients (tout ça est de ma faute, j’en suis le centre…).
Un matin, la vitre de l’accueil est complètement brisée, on ne voit plus au travers. Des traces d’impact signalent que des projectiles ont été lancés avec acharnement. Le verre qui tient encore menace de s’effondrer. Personne ne semble y prêter attention. Les secrétaires s’affairent au téléphone et sur les écrans, imperturbables. Dans la salle du staff, je demande à un infirmier : « Il y a eu un accident ? » « Hein ? Ah, ça ! » s’exclame-t-il. « Un patient a balancé une chaise cette nuit. » Puis il replonge la tête dans son journal. 
Les soignants arrivent les uns après les autres. Psychiatres, psychologues, thérapeutes, aides-soignants. Certains reviennent les traits tirés d’une nuit de garde, d’autres commencent la journée. L’ambiance est légère et joviale. Humaine. Frank se sert un café quand quelqu’un frappe à la porte – un patient, sans doute, puisque le personnel a la clef et le biper. Il ouvre. « Ah ben tiens, c’est lui », me chuchote l’infirmier. « Je veux du sucre. Et du lait. Celui de notre cuisine il est pas bon », ordonne l’homme. Il est très grand, ses cheveux recouvrent son visage. Frank lui donne tout sans broncher puis le presse au-dehors. Après qu’il a fermé la porte, il se tourne vers ses collègues : « Donc… Si je comprends bien, il défonce l’accueil cette nuit et là, il réclame du sucre comme si de rien n’était ? » Fou rire général.
Chaque matin, les psychiatres se rendent individuellement dans les chambres des patients. Murs blancs, grandes fenêtres, lampes néon au-dessus des lits. Tables de chevet en formica, placards individuels. Odeur de tabac froid. Certains patients ont un rapport à leur corps et à l’intimité si complexe qu’ils ne sont plus capables de se doucher. L’entente et l’amitié sont rarement au rendez-vous entre eux. Les accusations de vol et autres conflits se retrouvent au cœur des discussions. Les psys ont plusieurs casquettes : assistant social, avocat, traducteur, messager…
Mr X. partage sa chambre avec trois hommes. Il veut sortir, menace Frank d’un procès. Il n’a besoin de rien, ni de psy, ni de médocs. Il veut régler ses 19 000 euros de dettes et renouer avec les services secrets américains – une croyance que la psychiatrie nomme « illusion de grandeur ». Ses mains tremblent. Frank l’écoute patiemment, lui explique qu’une sortie se prépare progressivement. Mr X. retourne sa veste : de toute façon, une fois dehors, il replongera. Il achètera « un petit quelque chose » pour cinq balles au parc. Ce n’est pas de sa faute s’il y a tant de drogues dehors. Et ça, les psys n’y peuvent rien.
Dans une chambre de trois femmes, Mme C. est recroquevillée dans son lit. Quand elle voit Julia, une jeune psychiatre au calme olympien, elle se déplie et attaque, insulte, menace. C’est violent, injuste, sexiste. Pourtant, il faut faire face sans juger. « Vous n’êtes qu’une conne, une bonne à rien. » Les poings de Julia se serrent discrètement le long de son corps. Elle respire profondément. « Vous êtes une nazi. Nazi, nazi, nazi ! » conclut la patiente dans un spasme. Sa voisine de chambre fait tranquillement du coloriage, s’applique sur les contours d’un chaton rose, comme si de rien n’était. Julia laisse le flot de haine se déverser, accepte à ce moment-là le rôle ingrat du support de projection. Elle assure qu’elle comprend qu’elle puisse lui en vouloir, mais rappelle que les comportements violents envers les autres ou le matériel sont, eux, intolérables. Chez elle, Mme C. jetait des meubles du troisième étage et a tenté de recommencer ici. Elle prend cinq antipsychotiques et calmants différents.
Sur l’intranet, les dossiers des patients peuvent être consultés par les soignants. Tout y est mentionné, de leur date d’admission aux nombres de thérapies, en passant par les molécules prescrites, psychotropes, neuroleptiques ou antidépresseurs (fluoxétine, mirtazapine, amisulpride, rispéridone, clozapine, aripiprazole…), ainsi qu’une description précise de leur passé (anamnèses familiale et socio-biographique) et de leurs pathologies (anamnèses somatique et médicamenteuse). Pour chaque trouble est mentionnée la correspondance dans le DSM, le manuel de référence mondiale en psychiatrie, édité par l’association de psychiatrie américaine. F 41.0, F 10.2, F 33.2… Un langage chiffré de catalogue, loin des rapports humains entretenus dans l’unité, mais qu’il faut connaître.
La patiente qui coloriait est schizophrène. Elle se mutile, souffre d’un trouble dissociatif (sensation de détachement de soi, désorganisation de la pensée), d’un trouble de l’apprentissage. Elle ne sait ni lire ni écrire. Sa mère, alcoolique, l’a mise à la porte et vit depuis en prison. Ses frères souffrent eux aussi d’un retard de développement, en raison de l’alcool consommé pendant la grossesse. Ses parents adoptifs, alcooliques également, l’ont fait interner. Le parcours de Mme C., la dame qui jetait les meubles, est similaire. Parents souffrant d’addictions et de problèmes financiers, une sœur abusée sexuellement, un frère psychotique, une fille de 19 ans placée en foyer…
Chaque semaine, les rituels recommencent. La visite du chef de service, l’arrivée de nouveaux patients. Un étudiant en neurologie admis après une crise de panique, qui entend pour la première fois des voix. Une dame sans domicile qui souffre d’une grave infection pulmonaire, dont les chances de survie sont minces. L’équipe se concerte, s’active, cherche des solutions. Mais la patiente ne prend pas son traitement et refuse de coopérer. Un psychiatre lui demande avec insistance si elle veut vivre. Après quatre tentatives et autant de silences interminables, elle finit par répondre oui. L’unité de psychiatrie travaille en collaboration étroite avec les autres services, celui de la neurologie notamment. Durant la crise du Covid, lorsque les urgences, la réanimation et le service de pneumologie fonctionnaient à flux tendu, l’équilibre a été plus difficile à maintenir. Il était déjà très difficile, voire impossible, de demander aux patients de porter correctement leur masque, c’est-à-dire sur la bouche et le nez, et non sur une autre partie du corps.
Tous les patients ont un parcours accidenté. Parents alcooliques, intoxications multiples, dépendance aux opioïdes qui pousse à acheter de la méthadone au marché noir, une grande misère sociale et affective, sans toit au-dessus de la tête… C’est rare, mais certains sont parfois attachés la nuit, « fixés », pour éviter qu’ils se blessent ou blessent les autres. Trente minutes, pas plus, sinon il faut une requête juridique. Les soignants doivent mobiliser bien plus que leurs compétences médico-psychologiques. Ils s’engagent pleinement dans leurs rôles de pompiers, acceptant parfois de n’être que des humains démunis, malgré la meilleure volonté du monde.
Une des particularités de cet hôpital, pour ne pas dire l’une de ses forces, se trouve dans un dispositif mis en place par une équipe dite « flexible », le Stäb, acronyme désignant un suivi équivalent au traitement stationnaire, mais qui se déroule à domicile. Ainsi les patients qui habitent le quartier, et qui auraient théoriquement besoin d’une hospitalisation, peuvent rester chez eux, dans leur environnement familier, tout en bénéficiant d’un traitement intensif adapté à leurs besoins. Une équipe dédiée, parfois accompagnée du chef de service, se déplace quotidiennement jusqu’à leur domicile, même le week-end, pour des examens médicaux, des entretiens psychothérapeutiques, de l’ergothérapie…
En cas de crise, ils peuvent toujours appeler, voire revenir à l’hôpital. Ils participent à l’élaboration de leur thérapie et choisissent avec les soignants ce qui leur convient le mieux. Les familles peuvent participer si elles le souhaitent, ainsi que les tuteurs. Le but n’est pas d’effacer les frontières du soin en faisant rentrer pour toujours l’hôpital à la maison, en psychiatrisant la vie quotidienne, mais d’accompagner les patients au plus près de leurs besoins. Pour nombre d’entre eux, l’environnement hospitalier est à lui seul une source d’anxiété… C’est ce qui a motivé cette unité à se lancer dans la création d’une équipe ambulatoire de onze personnes en 2018. Le service a connu un essor immédiat ainsi qu’un important écho médiatique en Allemagne. 
Une façon de réinventer la psychiatrie du XXIe siècle, de la disrupter ? Sans doute. En tout cas, le dispositif, résolument humaniste, est très apprécié des patients, et pourrait permettre de briser un cercle vicieux, bien connu dans le milieu : celui de l’éternel retour à l’hôpital, après l’échec du traitement dès que le patient est rentré chez lui, loin de toute aide. Une pâle lueur d'espoir, un rai de lumière dans un univers d’obscurité. ...